由于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療或放療后以及AIDS患者，深部真菌感染近年來(lái)逐漸增多。深部真菌感染現(xiàn)在稱(chēng)系統(tǒng)性真菌感染。肺部真菌感染是zui常見(jiàn)的系統(tǒng)性真菌感染。 長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞低下、廣譜抗生素的應(yīng)用、器官移植、接受免疫抑制劑及大劑量激素治療者若出現(xiàn)不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱應(yīng)警惕系統(tǒng)性真菌感染，對(duì)這一類(lèi)患者應(yīng)多取痰、尿、血、胸水等標(biāo)本作涂片直接鏡檢（基層醫(yī)院都具備），有條件者進(jìn)一步做真菌培養(yǎng)。
病理生理
引起病變的決定因素是真菌的毒力、數(shù)量與侵入途徑。真菌胞壁中的酶類(lèi)亦參與促進(jìn)感染與侵入宿主細(xì)胞的作用。有的真菌具有抗吞噬能力及致炎成分，如新型隱球菌有寬厚的多糖莢膜，可抵抗吞噬細(xì)胞的吞噬。有的真菌對(duì)機(jī)體的不同器官有傾向性的侵襲作用，如曲霉菌易侵犯人的呼吸道，隱球菌易侵犯腦膜。健康人對(duì)真菌有天然的高度抵抗力，體液免疫及細(xì)胞免疫均在感染中發(fā)揮作用。
有些真菌感染有地理區(qū)域特點(diǎn)，與真菌的*生態(tài)使當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)其產(chǎn)生易感性有關(guān)。而生活習(xí)性、居住工作環(huán)境能亦有一定影響，如居住于潮濕發(fā)霉的房屋、經(jīng)常接觸帶有真菌滋生、布滿塵埃的物品，諸如草繩、木料、紙張、垃圾、腐爛的植物、種子以及鳥(niǎo)類(lèi)的糞便、土壤等，均可能感染真菌。
真菌多在土壤生長(zhǎng)，其孢子飛揚(yáng)于空氣中，可能被吸入肺部引起肺真菌感染（外源性），如曲菌、奴卡菌、隱球菌、莢膜組織胞漿。有些真菌為口腔寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)可引起肺部感染，例如念珠菌為口腔、皮膚、腸道及陰道的寄生菌，放線菌為口腔齲齒寄生菌，此類(lèi)均為繼發(fā)性肺部真菌感染。靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法的中央靜脈插管如留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，高濃度葡萄糖雖不適合細(xì)菌生長(zhǎng)，易致念珠菌敗血癥。
其他相關(guān)信息
用藥安全提示
1、避免長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、激素或免疫抑制劑等。
2、靜臥休息，高熱量、高蛋白。
真菌簡(jiǎn)介
真菌與細(xì)菌不同，前者可像哺乳動(dòng)物細(xì)胞，有細(xì)胞核、
真菌
核膜和染色體，而細(xì)菌只有單個(gè)染色體，并無(wú)真正的細(xì)胞核和核膜。真菌可有性或無(wú)性繁殖，各種孢子具有其分類(lèi)學(xué)特征。真菌存在于自然界可為一種形狀，而在受染宿主內(nèi)則形態(tài)可以異樣。放線菌介卡菌抗酸染色像結(jié)核菌，而且無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)，對(duì)抗真菌藥物不敏感，而對(duì)噬菌體和抗細(xì)胞藥物敏感，又像細(xì)胞。
有些真菌感染具有地方性差異。種族和內(nèi)分泌因素也可能有一定影響。健康人體對(duì)真菌具有較強(qiáng)的抵抗力，在下列條件真菌可進(jìn)入肺部，并引起肺部真菌感染。真菌多在土壤生長(zhǎng)，孢子飛揚(yáng)空氣中，可吸入肺部（外源性），例如曲菌、奴卡菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌。有些真菌為口腔寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降（如糖尿病）可引起肺部感染，例如念珠菌為口腔、皮膚、腸道和陰道的寄生菌；放線菌為口腔齲齒寄生菌。體內(nèi)其他部位真菌感染還可經(jīng)淋巴或血液循環(huán)到肺部，例如頸部、膈下病灶中的放線菌，這些都是繼發(fā)性肺部真菌病。靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法的中央靜脈插管如保留時(shí)間長(zhǎng)，高濃度葡萄糖雖不適合細(xì)菌生長(zhǎng)，但白色念珠菌能生長(zhǎng)，可引起念珠菌敗血癥。
近年來(lái)由于抗生素、激素、細(xì)胞毒性藥物和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，肺真菌感染病例有逐漸增多趨勢(shì)。病理改變可有過(guò)敏、化膿性炎癥反應(yīng)或形成慢性肉芽腫。X線表現(xiàn)多種多樣，無(wú)特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎或稱(chēng)慢性小結(jié)節(jié)，乃至腫塊狀陰影。診斷主要依靠培養(yǎng)結(jié)果的真菌形態(tài)學(xué)辨認(rèn)。血清學(xué)試驗(yàn)、抗原皮試只供參考。目前尚無(wú)很理想的藥物，兩性霉素B對(duì)多數(shù)肺部真菌仍為有效藥物，但由于其副反應(yīng)較多，使其應(yīng)用受到限制。其他藥物尚有氟胞嘧啶、米康唑、酮康唑、制霉素等也可選用。臨床所見(jiàn)真菌肺炎常繼發(fā)于大量廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等的應(yīng)用，也可因體內(nèi)留置導(dǎo)管而誘發(fā)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意預(yù)防，這比治療更為重要。本節(jié)重點(diǎn)闡述臨床較常見(jiàn)的肺念珠菌病和肺曲菌病。
肺念珠菌病
肺念珠菌?。╟andidiasis或moniliasis）是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起，臨床上有二種類(lèi)型，也是病程發(fā)展中的兩個(gè)階段。
一、支氣管炎型
有類(lèi)似慢性支氣管炎癥狀，咳嗽，咳粘液性痰，有時(shí)呈乳白色，多不發(fā)熱。X線顯示兩肺中下野紋理增粗。
二、肺炎型
肺念珠菌病
類(lèi)似急性肺炎、發(fā)熱、畏寒，咳白色粘液痰，有腥臭味，亦可呈膠凍狀，有時(shí)咯血、氣急。X線顯示支氣管肺炎樣陰影，兩肺中下野有彌漫點(diǎn)狀或小片狀陰影，亦可呈大片肺炎陰影，時(shí)有變化起伏，還可有多發(fā)性膿腫。少數(shù)病例可并發(fā)滲出性胸膜炎。
健康人痰中約有10%－20%可以查見(jiàn)念珠菌。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有白色念珠菌生長(zhǎng)，涂片可以查見(jiàn)菌絲，或經(jīng)動(dòng)物接種證明有致病力。在念珠菌敗血癥時(shí)，血、尿和胸脊液培養(yǎng)可陽(yáng)性。
為了排除寄生于咽喉部的念珠菌污染，留痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)先用3%雙氧水含漱數(shù)次，不用頭一兩口痰，而取以后痰標(biāo)本，新鮮送作培養(yǎng)。亦可取支氣管鏡或氣管吸出液送檢。要注意勿使痰液在室溫存放太久，否則亦會(huì)有菌絲體生長(zhǎng)。
輕癥患者在停止誘發(fā)本病原因（如廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和體內(nèi)放置的導(dǎo)管）后，常能自行好轉(zhuǎn)。重癥則需用兩性霉素B治療，先每日0.1mg/kg溶于5%葡萄糖水中緩慢避光靜滴，每日增加5mg，至每日30－40mg（不超過(guò)50mg），維持治療1－3個(gè)月，總劑量1－2g。滴流中加用肝素有助于防止血栓性靜脈炎。藥物副反應(yīng)有腎、肝功能損害，心律不齊，心痛，消化道不適及寒顫、發(fā)熱等，應(yīng)注意觀察。亦可加用氟胞嘧啶，每日口服50mg/kg，1－3個(gè)月。副反應(yīng)有胃腸道不適，藥物熱，骨髓受抑制和肝功能損害，單用時(shí)白色念珠菌容易產(chǎn)生耐藥性。氟康唑每日頓服50mg，必要時(shí)可增至每日100-200mg，亦可先靜脈滴注，病情穩(wěn)定后改為口服。酮康唑每日口服0.2-0.4g，偶有肝功能減損，較長(zhǎng)期服用者應(yīng)定期檢查肝功能。咪康唑亦具廣譜抗菌作用，每日600-1200mg分2－3次溶于5%葡萄糖液250ml于1－2小時(shí)滴完。療程2－6周或更長(zhǎng)。
肺曲菌病
肺曲菌?。╬ulmonary aspergillosis）主要由煙曲菌（aspergillus fumigatus）引起。該菌寄生在上呼吸道，只有在慢性病患者機(jī)體免疫力降低時(shí)才能致病。
肺曲菌病
空氣中到處有曲菌孢子，在秋冬和陰雨季節(jié)，當(dāng)儲(chǔ)藏的谷草發(fā)熱霉?fàn)€時(shí)更多。吸入曲菌孢子不一定致病，大量吸入才能引起急性氣管-支氣管炎或肺炎。本病常繼發(fā)于肺部已有疾病，如支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫等。
曲菌的內(nèi)毒素使組織壞死，病灶為浸潤(rùn)性、實(shí)變、支氣管周?chē)谆蛩诹顝浡圆∽儭ＥR床上有四種類(lèi)型。
一、支氣管-肺炎型
曲菌菌絲在支氣管粘膜上生長(zhǎng)，但不侵入管壁。粘膜炎癥輕微，有咳嗽、咳痰（痰可呈棕黃色）、低熱等。如侵蝕肺組織，則可引起局限性的曲菌肉芽腫或肺炎、肺膿腫。
二、變態(tài)反應(yīng)性曲菌病
對(duì)曲菌過(guò)敏者吸入大量孢子后，阻塞小支氣管，引起短暫性肺不張，也可引起遠(yuǎn)端肺部出現(xiàn)反復(fù)游走性浸潤(rùn)?；颊呶泛l(fā)熱、乏力、有刺激性咳嗽，咳棕黃色膿痰，有時(shí)帶血。痰中有大量嗜酸粒細(xì)胞和曲菌絲。煙曲菌培養(yǎng)陽(yáng)性?；颊哂酗@著哮喘，周?chē)人崃＜?xì)胞增多。
三、曲菌球
曲菌寄生在肺部慢性疾病所伴有的空腔內(nèi)（如肺囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞中）繁殖、儲(chǔ)積，與纖維蛋白和粘膜細(xì)胞凝聚形成曲菌球，在X線下可見(jiàn)在原有的慢性空洞內(nèi)有一團(tuán)球影，隨體位改變而在空腔內(nèi)移動(dòng)。曲菌球不侵犯組織，不引起病人全身癥狀，只有刺激性咳嗽，有時(shí)可反復(fù)咯血。由于曲菌球與支氣管多不連通，故痰不多，痰中亦常無(wú)曲菌發(fā)現(xiàn)。
四、繼發(fā)性肺曲菌病
重病患者（如白血病、淋巴瘤）的終末階段，以及使用廣譜抗生素、免疫抑制藥物或各種原因?qū)е聶C(jī)體免疫力低下者，肺部所伴曲菌感染是局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎，伴膿腫形成。病灶呈急性凝固性壞死，伴壞死性血管炎、血栓和菌栓，甚至播及胸膜、腦膜、肝、脾等全身臟器，預(yù)后很差。
診斷肺曲菌病除職業(yè)史、臨床表現(xiàn)和X線檢查外，確診有賴(lài)于培養(yǎng)和組織學(xué)檢查。多次痰涂片或經(jīng)纖支鏡刷檢取樣，可以見(jiàn)到菌絲和直徑約2－3um的圓形棕色或暗綠色孢子，頂端膨大如菊花狀。培養(yǎng)出現(xiàn)灰綠色芽生菌落，鏡檢證實(shí)有分孢子和成鏈的孢子。變態(tài)反應(yīng)型者痰內(nèi)還可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞。用曲菌浸出液作抗原皮試，變態(tài)反應(yīng)型病人有速發(fā)型反應(yīng)，提示有IgE抗體存在。血清沉淀試驗(yàn)（存在IgE抗體，Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）或瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)對(duì)本病診斷亦有幫助。
治療化膿性肺炎和血播性曲菌病亦采用兩性霉素B，也可采用氟胞嘧啶或羥芪巴脒（hydroxystilbamidin）。變態(tài)反應(yīng)型曲菌病可加用糖皮質(zhì)激素、支氣管解痙劑。曲菌球病灶局限且反復(fù)大量咯血者可行手術(shù)切除，因抗真菌藥物效果不佳。
點(diǎn)擊交流